Om AF-SPICE

en studie om förmaksflimmer efter stroke

En randomiserad jämförelse mellan standardiserad och utökad EKG-undersökning efter stroke eller TIA för att detektera förmaksflimmer och minska risken för stroke

Bakgrund

Stroke (slaganfall) är en av de ledande orsaker till död, och den vanligaste orsaken till permanent funktionsnedsättning hos vuxna. Trots nya behandlingar är funktionsnedsättningen och dödligheten efter stroke fortsatt hög. Riskfaktorer för stroke omfattar bland annat ålder, högt blodtryck, rökning, förmaksflimmer och diabetes. Flera av dessa riskfaktorer kan vara oupptäckta under lång tid då de ibland inte ger symptom.

Förmaksflimmer (FF) är den vanligast kliniska rubbningen av hjärtrytmen och förekomsten av FF ökar kraftigt med ökande ålder. Förmaksflimmer är associerat med en flerfaldigt ökad risk för stroke hos individer med riskfaktorer såsom hög ålder, tidigare stroke, högt blodtryck, diabetes och hjärtsvikt. Förmaksflimmer kan i många fall föreligga utan symptom och en tredjedel av alla patienter med FF har inga symptom av sin sjukdom. I de fall som FF både går utan symptom och endast förekommer sporadiskt kan det vara svårt att upptäcka och diagnosticera.

Störst risk för stroke vid FF finns hos de individer som redan drabbats av stroke, därför anses det högt prioriterat att undersöka hjärtrytmen på dessa för att påvisa förekomst av FF, då detta fynd i så fall innebär en förändring av den blodförtunnande behandlingen med åtföljande minskningen av strokerisken. Blodförtunnande behandling med så kallad antikoagulantia minskar risken för stroke med cirka 70% vid FF och har prioriteringsgrad 2/10 i Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård.

Det finns ännu inga studier som visat på om det finns en klinisk nytta av att undersöka förekomst av FF efter stroke eller hur stor denna nytta i så fall är. Trots denna kunskapslucka så ges screening av FF efterstroke hög prioritet i de flesta nationella och internationella rekommendationer, men innehållet och styrkan på rekommendationerna varierar stort. Vidare så används idag också stora kliniska resurser på dessa EKG-utredningar trots att det saknas evidens för nyttan. För närvarande finns endast studier som visat på i vilken utsträckning FF kan påvisas med olika EKG-metoder efter stroke, men det saknas data på hårda kliniska utfallsmått.

Metod

AF-SPICE skall jämföra dagens rekommenderade nationella standard för EKG-utredning efter stroke med utökad diagnostik av hjärtrytmen där utfallen mellan dessa två grupper jämförs. Studien är en randomiserad, kontrollerad studie med öppen behandling och insamling av utfall via registerdata.

Patienter som vårdas på strokeenheter på sjukhus i Sverige för stroke eller TIA (övergående stroke) som är minst 70 år gamla tillfrågas om deltagande. Samtycke dokumenteras skriftligt på särskild blankett där både prövaren eller medarbetare med delegation och forskningspersonen signerar med namnunderskrift.

Efter samtycke randomiseras forskningspersonerna till standardutredning (1-2 dygns EKG-undersökning) eller utökad dito (14 dagars EKG-undersökning 2 gånger, första gången under vårdtillfälle på sjukhus och andra gången cirka 3 månader senare).

Vid diagnos av förmaksflimmer kommer forskningspersonen förslås blodförtunnande behandling som minskar risken för stroke vid FF enligt klinisk rutin. Uppföljning av utfall (stroke, död, hjärnblödning) sker sedan genom data från nationella register vad avser sjuklighet, dödlighet och läkemedelsuthämtning. Jämförelse mellan gruppen med standard-utredning och utökad utredning görs genom registerdata efter minst 3 års uppföljning.

Projektet kommer att inledas med en pilotstudie som omfattar 4-6 strokenheter och som kommer att rekrytera de 300 första forskningspersonerna under 6 månader, följt av en utvärdering varefter huvudstudien skall rekrytera under två år följt av minst tre års registeruppföljning.

Vilka kan vara med i studien?

Patienter minst 70 år gamla som vårdas på någon av de strokeenheter som deltar i projektet för stroke eller TIA kan tillfrågas inom 14 dagar från ankomst till sjukhus om deltagande. Nyligen genomgången stroke eller TIA inom denna tidsram är en förutsättning för deltagande.

Vilka kan inte vara med?

• Känd diagnos av förmaksflimmer
• Kontraindikation mot proppförebyggande läkemedel (antikoagulantia)
• Indikation för proppförebyggande läkemedel (antikoagulantia) som inte är förmaksflimmer
• Dubbelbehandling med blodförtunnande behandling (till exempel efter kranskärlsbehandling med stent) som inte kan bytas ut mot proppförebyggande läkemedel vid förmaksflimmer
• Förekomst av pacemaker, implanterbar defibrillator eller implanterad hjärtmonitor
• Oförmåga eller ovilja att vara följsam till studieprotokollet.

Om en forskningsperson via utökad EKG- registrering diagnosticeras med nytt förmaksflimmer kommer ansvarig prövare kontaktas för att därefter kontakta forskningspersonen som skall informeras om fyndet och erbjudas ett läkarbesök för att ta ställning till proppförebyggande behandling.

Om en forskningsperson via utökad EKG-registrering diagnosticeras med någon annan rubbning i hjärtrytmen som kan innebära sämre prognos utan behandling, såsom kammarrusning, talrika extraslag från kammaren, höggradig atrioventrikulär blockering, signifikanta pauser eller signifikant låg hjärtfrekvens så kommer ansvarig prövare att informeras inom tre arbetsdagar via epost. Om mer skyndsam kontakt bedöms nödvändig av EKG-tolkande teamet kommer sådan att tas med ansvarig prövare via telefon.

Om utökad EKG-registrering med plåster-EKG inte ger tillfredsställande signalkvalitet kommer i första hand förnyad registrering med plåster-EKG att erbjudas forskningspersonen, i andra hand erbjuds alternativ långtids-EKG-metod enligt tillgänglig klinisk rutin.

Därefter görs en långtidsuppföljning under minst tre år där Socialstyrelsens register samt registret Riks-stroke kommer att studeras för att bland annat följa förekomsten av insjuknanden i stroke, förskrivning av proppförebyggande läkemedel och överlevnad. De register från Socialstyrelsen som kommer att användas är patientregistret, läkemedelsregistret och dödsorsaksregistret.